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过敏性结膜炎诊断和治疗专家共识

更新时间:2019-06-27 09:47 编辑:admin 浏览热度( 698 次)

[导读]]过敏性结膜炎诊断和治疗专家共识 一、过敏性结膜炎的定义、流行病学特征及其分类 (一)定义 过敏性结膜炎是结膜对过敏原刺激产生超敏反应所引起的一类疾病,以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应为主。

过敏性结膜炎诊断和治疗专家共识

  一、过敏性结膜炎的定义、流行病学特征及其分类

  (一)定义

  过敏性结膜炎是结膜对过敏原刺激产生超敏反应所引起的一类疾病,以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应为主。

  (二)流行病学特征

  目前,我国仍然缺乏大样本过敏性结膜炎流行病学研究数据。据报道,尽管40%美国人罹患过敏性结膜炎,但仅10%患者会选择就医。在亚洲,15%~20%日本人有过敏性结膜炎病史。在过敏性结膜炎分型方面,季节性过敏性结膜炎占美国过敏性结膜炎患者的90%以上;在我国,常年性过敏性结膜炎和季节性过敏性结膜炎占所有过敏性结膜炎患者的74%。

  (三)分类

  根据过敏性结膜炎的发病机制及临床表现,可分为5种亚型。

  1.季节性过敏性结膜炎(seasonal allergic conjunctivitis,SAC)

  2.常年性过敏性结膜炎(perennial allergic conjunctivitis,PAC)

  3.春季角结膜炎(vernal keratoconjunctivitis,VKC)

  4.巨乳头性结膜炎(giant papillary conjunctivitis,GPC)

  5.特应性角结膜炎(atopic keratoconjunctivitis,AKC)

  季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎以Ⅰ型超敏反应为主,结膜及炎症细胞增生性病变极少或缺乏。春季角结膜炎、巨乳头性结膜炎和特应性角结膜炎为Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应共同参与,结膜及炎症细胞增生性病变较为常见。其中,春季角结膜炎以睑结膜的乳头增生和(或)角膜缘的胶冻样增生为主,且常累及角膜;巨乳头性结膜炎是由机械性刺激诱发的睑结膜炎性增生性病变,以上睑结膜为主,常见刺激物为角膜接触镜、手术缝线等;特应性角结膜炎是一种伴有面部特异性皮炎的慢性过敏性结膜炎,尽管部分患者可能伴有结膜巨乳头,但多数患者并不伴有结膜及炎症细胞增生性病变。了解过敏性结膜炎各亚型的病理特点,对临床诊断和治疗具有重要的指导作用。

  二、过敏性结膜炎的临床表现及程度分级

  过敏性结膜炎的诊断包括患者症状、体征评估及实验室辅助检查。

  全面的症状及体征评估有利于患者的早期诊断,更有利于根据患者的病情选择恰当的治疗方案。实验室辅助检查的目的是寻找相关过敏原、IgE抗体及嗜酸性粒细胞等。

  (一)临床表现

  过敏性结膜炎的典型症状为眼痒、异物感及结膜囊分泌物增多。多数过敏性结膜炎患者主诉眼痒,少数患者主诉异物感;过敏性结膜炎结膜囊分泌物以白色黏液性分泌物为主。儿童患者可表现为揉眼或频繁眨眼。

  结膜充血是过敏性结膜炎最常见的体征,同时可伴有不同程度的结膜水肿。结膜乳头是过敏性结膜炎的特征性表现之一。总而言之,季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎以结膜充血、水肿为主,一般无结膜乳头;而春季角结膜炎、巨乳头性结膜炎和特应性角结膜炎均伴有结膜乳头,病变常累及角膜。过敏性结膜炎结膜和角膜体征临床严重程度分级见表1。

  过敏性结膜炎各亚型的典型症状及体征如下。

  1.季节性过敏性结膜炎:

  除了具有过敏性结膜炎的常见症状、体征外,本病常好发于某个季节,其中眼痒是患者最主要的主诉。多数致敏原是花粉,因此60%以上的本病患者伴有过敏性鼻炎。

  2.常年性过敏性结膜炎:

  本病致敏原以尘螨为主。部分患者的过敏症状及体征非常轻,缺乏特异性临床表现,尤其老年患者。因此,本病的确诊存在一定难度。在结膜印迹细胞学检查中本病嗜酸性粒细胞的检出率低,临床工作中应加以注意。

  3.春季角结膜炎:

  结膜乳头是本病的主要体征,多发于上睑结膜。本病在临床分为结膜型(以结膜乳头为主)、角膜缘型(以角膜缘Horner-Trantas结节为主)(图2)和混合型(结膜和角膜缘均累及),严重者合并角膜盾形溃疡(shield ulcer)。主要过敏原是尘螨,部分患者对花粉和动物皮毛过敏,大部分患者找不到过敏原因。本病与遗传因素有关。

  4.巨乳头性结膜炎:

  本病以直径>1 mm的结膜乳头为主要临床特征,患者常有角膜接触镜、眼部假体或结膜缝线等诱因。

  5.特应性角结膜炎:

  本病除具有过敏性结膜炎的表现外,最主要的体征是面部伴发特应性皮炎,部分病情迁延患者甚至可出现睑球粘连和结膜囊狭窄。

  三、实验室辅助检查

  合理、必要的实验室检查有利于明确诊断。相关实验室检查包括4项。

  1.结膜刮片或印迹细胞学检查:

  包括涂片镜下检查、吉姆萨染色观察嗜酸性粒细胞形态和数量。查见嗜酸性粒细胞(嗜酸性粒细胞检出率>2个/每高倍镜下)有助于诊断(图6),但检查阴性并不能排除诊断。有条件者建议做细菌培养,排除细菌性结膜炎。

  2.角膜活体共聚焦显微镜检查:

  对于春季角结膜炎、特应性角结膜炎的炎性反应状态,观察角膜缘结构和睑板腺腺体状况具有较好的随访价值。患者球结膜、中央角膜上皮中朗格汉斯细胞的数量高于健康人。因此,有条件的医疗机构可考虑进行本项检查,以深入研究其对过敏性结膜炎的诊断意义。

  3.泪液或血液IgE抗体检测:

  将特定过敏原的膜条与患者血液或泪液接触,可半定量评估IgE抗体的滴度。IgE抗体滴度升高有助于诊断。本项检查在我国临床并不常用。

  4.过敏原应激试验:

  将少量特定过敏原溶液滴于患者结膜囊,3~5 min内患者出现眼痒,20 min内出现结膜充血,可判定为阳性。因本项检查眼表反应较大,临床实际应用不多,建议实施本项检查前与患者做好沟通工作。

  四、过敏性结膜炎的诊断与鉴别诊断

  (一)诊断

  过敏性结膜炎的临床诊断需同时满足以下两项必要条件。

  1.症状:

  眼痒,可伴有异物感,结膜囊分泌物增多。

  2.体征:

  结膜充血、结膜乳头、角膜特异性病变特征至少1项。

  在实验室辅助检查中,结膜刮片发现嗜酸性粒细胞,更有助于明确诊断过敏性结膜炎。

  (二)鉴别诊断

  需要与过敏性结膜炎鉴别的疾病包括感染性结膜炎、药物毒性结膜炎、自身免疫性角结膜炎及干眼。部分泪道疾病,如泪道不完全阻塞和泪小管炎等也易与之混淆。过敏性结膜炎有时被误诊为慢性感染性结膜炎,用抗生素滴眼液治疗常延误病情,临床医师须加以注意。详细询问病史对诊断及鉴别诊断非常有帮助,如全身其他部位的过敏性疾病史、过敏性疾病家族史、生活环境、接触镜配戴史及眼部手术史等。

  五、过敏性结膜炎的治疗

  过敏性结膜炎的治疗原则包括健康教育、脱离过敏原、减轻患者症状及体征。对于多数患者,主要缓解眼痒、眼红等不适;对于长期发作或病情迁延患者,则以控制炎性反应状态为主。

  (一)脱离过敏原及健康教育

  尽量避免或减少接触过敏原、改善生活环境有助于缓解和控制过敏性结膜炎病情。尘螨过敏患者应做好室内清洁和除螨工作,花粉过敏症患者则需要在花粉季节尽量采取保护措施。空气污染严重时患者应适当减少户外活动时间[10]。眼部清洁及凉敷能一定程度减缓眼痒等不适。

  (二)药物治疗

  1.抗组胺药:

  抗组胺药局部点眼仅可治疗轻中度过敏性结膜炎。严重或频发者可联合口服抗组胺药,但起效较慢,对于已经发作的过敏性结膜炎疗效欠佳。使用口服抗组胺药可能会加重干眼患者的症状,进一步加重眼部不适,须加以注意。闭角型青光眼患者慎用抗组胺药。

  2.肥大细胞稳定剂:

  肥大细胞稳定剂局部点眼仅可有效减轻Ⅰ型超敏反应中肥大细胞的脱颗粒反应,从而减缓后续嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和单核细胞的激活和聚集。但此过程需3~5 d才能达到佳 ,因此仅适用于过敏性结膜炎患者发作间期的病情控制。

  3.抗组胺药及肥大细胞稳定剂双效药物:

  抗组胺药及肥大细胞稳定剂双效药物是治疗过敏性结膜炎的基础药物,其可同时起到稳定肥大细胞胞膜和拮抗组胺的双重作用,局部点眼对于急性发作期的炎性反应和间歇期的炎性反应活化均有较好的控制作用。此外,临床研究结果证实其既可以缓解症状,又具有良好的耐受度[11]。对于急性期患者推荐使用该类药物。

  4.糖皮质激素药物:

  糖皮质激素药物局部点眼能有效抑制多种免疫细胞的活化和炎性反应介质的释放。适用于严重过敏性结膜炎和病情反复迁延的患者。使用时间不宜过长,应注意随访观察,以免引起白内障、青光眼、真菌感染及角膜上皮愈合延迟等并发症。

  5.免疫抑制剂:

  免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司局部点眼,具有抑制多种炎性反应介质的作用,并可抑制由肥大细胞和T淋巴细胞介导的结膜过敏性炎性反应。对于重度过敏性结膜炎,尤其不耐受糖皮质激素药物的患者,可考虑使用该类药物的眼用制剂。目前临床仍然缺乏使用该类药物安全性的远期随访资料,因此在使用该类药物时应注意观察患者病情变化,病情缓解后调整用药。

  6.其他药物:

  人工泪液可稀释结膜囊内的过敏原,润滑眼表,缓解患者症状。缩血管药物局部点眼可收缩血管,降低毛细血管通透性,减轻眼红、水肿和分泌物增多症状,但不能阻止炎性反应和缓解眼痒,不建议常规使用。非甾体抗炎药(NSAIDs)局部点眼可抑制Ⅰ型超敏反应中前列腺素的产生,适用于部分轻度的季节性过敏性结膜炎,对于急性过敏性结膜炎疗效有限。

  (三)其他治疗

  对于伴有难以愈合的角膜上皮缺损或溃疡的过敏性结膜炎,根据严重程度和性质,可考虑绷带镜、羊膜覆盖或其他手术治疗。

  (四)治疗策略

  在参考各国临床诊断治疗指南的基础上,结合我国国情制定的过敏性结膜炎药物治疗策略。在选择治疗方案时,医师应该根据患者的疾病类型、病情严重程度及实际需求个性化选择药物。临床工作中应鉴别红眼的原因,对症治疗。在治疗过敏性结膜炎时,不可滥用抗生素滴眼液,除非出现眼部其他感染症状。

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